Afin de mettre en œuvre les « Avis du Comité central du Parti communiste chinois et du Conseil d'État sur l'approfondissement de la réforme du système de sécurité médicale », approfondir la réforme des modes de paiement de l'assurance maladie, améliorer l'efficacité de l'utilisation de la sécurité médicale fonds, promeuvent activement et régulièrement le budget total de la méthode des points régionaux et le paiement en fonction de la valeur de la maladie, et normalisent la classification. Ce règlement est formulé pour la gestion du DIP.
Chapitre 1 Dispositions générales
Le premier DIP constitue un élément important de l'approfondissement de la réforme des méthodes de paiement de l'assurance maladie et constitue un mode de paiement original conforme aux conditions nationales de la Chine.Soutenu par le Big Data, le DIP combine la méthode des points avec le budget régional total pour guider l'allocation rationnelle des ressources médicales et sanitaires, refléter la valeur des services de travail du personnel médical, garantir les besoins médicaux de base des assurés et promouvoir un déroulement fluide et efficace. fonctionnement de la caisse d'assurance maladie.
Article 2 L'agence de gestion de la sécurité médicale (ci-après dénommée l'agence de gestion) doit promouvoir activement les services de gestion de la gestion du DIP conformément aux exigences de la politique nationale de sécurité médicale, faire du bon travail dans la gestion des accords, effectuer la collecte de données et la construction d'informations. , et établir une gestion du budget total régional.Développer des indicateurs tels que les scores, effectuer des audits et des règlements, des évaluations, des audits et des inspections, et faire un bon travail de traitement et de gestion tels que la négociation et le traitement des litiges.Dans le même temps, établir des mécanismes d'incitation, de retenue et de partage des risques pour encourager les établissements médicaux désignés à établir et à améliorer des mécanismes de gestion interne compatibles avec le DIP, à contrôler raisonnablement les dépenses médicales, à améliorer la qualité des services médicaux et à promouvoir de manière ordonnée l'établissement avec les établissements médicaux désignés. basé sur les points de maladie.
Article 3 Les agences au niveau provincial doivent mettre en œuvre efficacement les orientations et les responsabilités organisationnelles, guider la zone de planification globale pour formuler des procédures de gestion du traitement des DIP adaptées à la zone de planification globale, promouvoir solidement la mise en œuvre des réglementations et surveiller et évaluer le fonctionnement de l'agence. .Les agences au niveau provincial doivent formuler les réglementations provinciales en matière de gestion des paiements DIP sur la base de ces réglementations.
Article 4 Le contenu principal des affaires DIP comprend :
(1) Améliorer la gestion des accords, établir et améliorer le mécanisme de négociation et de négociation entre les agences d'assurance médicale et les établissements médicaux désignés ;
(2) Renforcer la gouvernance des données conformément aux normes commerciales et techniques unifiées au niveau national pour soutenir le développement des activités DIP ;
(3) Mettre en œuvre la gestion du budget total régional et formuler raisonnablement le budget total des paiements DIP ;
(4) Déterminer les scores des types de maladies et les coefficients de qualité des établissements médicaux dans la zone de planification globale ;
(5) Effectuer un examen et un pré-règlement mensuel, ou un règlement mensuel ;
(6) Effectuer la liquidation annuelle et calculer le montant payé par la caisse d'assurance maladie de liquidation annuelle DIP de chaque établissement médical désigné ;
(7) Renforcer le suivi de l'ensemble du processus DIP et renforcer l'évaluation.
L'article 5 DIP s'applique principalement au règlement des frais médicaux hospitaliers (y compris chirurgie ambulatoire, etc.) dans la planification globale de l'assurance maladie régionale.
Chapitre II Gestion des accords
L'article 6 DIP est inclus dans la gestion du protocole.L'agence de traitement et l'établissement médical désigné ont signé un contrat de service de sécurité médicale pour clarifier les droits et obligations des deux parties.Le contrat de service médical DIP peut être signé séparément, ou sur la base du contrat de service médical existant, des clauses liées à la gestion du DIP peuvent être ajoutées.
Article 7 Le contenu de l'accord comprend la soumission des données DIP, la révision des frais, la déclaration et le règlement, l'attribution des frais et le règlement des litiges.Selon les besoins de la gestion du DIP, améliorer le processus de gestion du protocole, normaliser les procédures de gestion du DIP et renforcer les responsabilités d'exécution des contrats des institutions médicales désignées.
Article 8 Conformément au « Règlement sur le contrôle et l'administration de l'utilisation du fonds de sécurité médicale » (arrêté de l'État n° 735) et aux « Mesures provisoires pour l'administration de la sécurité médicale désignées par les établissements médicaux » (arrêté de l'administration nationale de la sécurité médicale) N ° 2), les établissements médicaux désignés seront payés en DIP. L'accent est mis sur les violations telles que des scores élevés, des incohérences dans le diagnostic et le fonctionnement, etc., et des solutions spécifiques sont proposées.
Chapitre III Construction du système d'information et collecte de données
Article 9 La zone de coordination doit accélérer la mise en œuvre et l'application de la plateforme nationale unifiée d'information sur l'assurance maladie, renforcer la gouvernance des données, fournir un soutien aux activités du DIP et réaliser la collecte de données et la gestion de la qualité des activités du DIP, le regroupement des maladies du DIP et l'attribution de valeur, et établissements médicaux désignés Le calcul et la génération de coefficients de note, le traitement des données et le calcul des scores des établissements médicaux désignés, la gestion de l'audit et du règlement, les fonctions de surveillance et d'alerte précoce.
Article 10 Le domaine de planification global guidera les institutions médicales désignées pour établir des systèmes d'information hospitaliers et mettre à niveau les systèmes d'information en fonction des besoins des activités du DIP, et faire du bon travail dans l'interface de données du système d'information sur l'assurance maladie.
Article 11 Renforcer l'orientation, la formation et la gestion de la qualité des données téléchargées par les institutions médicales désignées, et l'examen sous les aspects d'actualité, d'exhaustivité, de rationalité et de normalisation, ainsi qu'un retour d'information en temps opportun aux institutions médicales désignées pour la vérification et la nouvelle collecte des données problématiques. .Télécharger.
Article 12 : Les établissements médicaux avec des points clairement déterminés doivent suivre strictement la liste de contrôle de règlement du fonds de sécurité médicale et remplir les spécifications pour remplir les informations de diagnostic et de traitement ainsi que les informations sur les coûts des services d'hospitalisation, et les télécharger dans le système d'information de l'assurance maladie en temps opportun. et précise selon les besoins.La liste de contrôle de règlement de l'assurance maladie doit refléter avec précision les informations sur le diagnostic et le traitement pendant l'hospitalisation ainsi que les détails des frais médicaux, et le code de diagnostic de maladie utilisé doit être la version unifiée de l'assurance maladie nationale.
Chapitre IV Gestion budgétaire
Article 13 La zone de planification globale doit suivre les principes de base de « revenus et dépenses fixes, équilibrer les revenus et les dépenses et avoir un léger équilibre », dans le but de garantir les besoins médicaux de base des assurés, prendre en compte de manière globale le développement médical et déterminer raisonnablement le budget annuel de la caisse régionale d'assurance maladie hospitalière Dépense totale.
Article 14 La préparation du budget du fonds sur la base des dépenses réelles du fonds au cours des années précédentes nécessite un examen approfondi des facteurs suivants :
(1) Revenu du fonds de l’année en cours ;
(2) Changements dans la population assurée ;
(3) Ajustements des politiques d'assurance médicale telles que les normes de traitement ;
(4) Développement médico-sanitaire conforme au plan régional de santé ;
(5) Modifications des besoins médicaux et des niveaux de prix des assurés ;
(6) Incidents majeurs de santé publique, catastrophes naturelles et autres circonstances affectant les dépenses ;
(7) Autres facteurs.
Article 15 Le fonds d'ajustement (ci-après dénommé fonds d'ajustement régional) est principalement utilisé pour le partage raisonnable des dépenses excédentaires lors de la liquidation annuelle en fonction de l'établissement effectif de la zone de planification globale du fonds d'ajustement annuel basé sur la maladie ( ci-après dénommé le fonds d'ajustement régional).
Article 16 Sur la base des dépenses budgétaires de la caisse annuelle d'assurance maladie hospitalière, déduire le fonds d'ajustement régional, le coût des traitements médicaux dans d'autres lieux et les dépenses non incluses dans le règlement DIP, et déterminer les dépenses annuelles de la caisse d'assurance maladie DIP.
Article 17 Au cours de l'année, en raison de circonstances particulières telles que des ajustements politiques majeurs, des incidents majeurs de santé publique, des catastrophes naturelles, etc., il est nécessaire d'ajuster les dépenses budgétaires du fonds d'assurance médicale DIP ou les fonds d'ajustement régional, la zone de planification globale doit ajuster en fonction de la situation réelle.
Chapitre V Détermination du score des types de maladies
Article 18 Établir une base de données locale du catalogue des maladies.Sur la base des résultats du pré-regroupement national, la zone de planification globale détermine les types de maladies et les scores de maladie, etc., et constitue une base de données d'annuaire DIP locale.Si le nombre réel de cas est faible et que les résultats de l’évaluation du score de la catégorie de maladie sont instables, il est nécessaire d’enregistrer et d’analyser la catégorie de maladie.S'il est vraiment nécessaire d'ajouter certains types de maladies, la base de données du catalogue peut être élargie, marquée et signalée au Bureau national de la sécurité médicale pour enregistrement.
Article 19 Calculer le score et la valeur en points de la catégorie de maladie.Calculez le score de chaque maladie en fonction des frais médicaux moyens d'hospitalisation dans la zone ou des frais médicaux moyens des maladies standards.La maladie de référence est généralement une maladie largement développée localement, présentant un parcours clinique clair, peu de complications et de comorbidités, une technologie de diagnostic et de traitement mature et un coût relativement stable.Dans le cadre du budget total, la valeur des points est calculée sur la base des dépenses annuelles d'assurance médicale, du taux de paiement de l'assurance médicale et du score total des cas de chaque établissement médical désigné.
Article 20 Établir un mécanisme auxiliaire d'ajustement des notes du catalogue.Sur la base du catalogue principal, la classification détaillée des maladies en fonction de facteurs tels que l'âge, les comorbidités, les complications, etc., détermine les coefficients d'ajustement de chaque classification auxiliaire, et les ajuste et corrige en fonction des scores des maladies. .
Article 21 Établir un mécanisme de calibrage pour les cas d'écart.Calibrer les scores de maladies qui s'écartent fortement des dépenses médicales réelles pour les rendre cohérents avec la réalité.Si le coût médical total d'un cas diffère d'un certain pourcentage du coût médical total de l'établissement médical désigné au même niveau l'année précédente d'un certain pourcentage, il est considéré comme un cas d'écart et le score doit être recalculé.
Article 22 Établir un mécanisme d'examen des cas spéciaux.Pour des cas particuliers tels que le nombre de jours d'hospitalisation nettement supérieur à la moyenne, l'écart de coût important, la durée des jours d'hospitalisation en soins intensifs ou l'utilisation de nouvelles technologies médicales, les établissements médicaux désignés peuvent demander un règlement en fonction de cas particuliers. , et attribuer des points après avoir accumulé un certain nombre de cas .La caisse d'assurance maladie peut être versée après négociation et négociation.
Article 23 Établir un mécanisme d'ajustement dynamique du coefficient de note des établissements médicaux désignés.Tenir compte de manière globale du niveau, du positionnement fonctionnel, du niveau médical, des caractéristiques de la spécialité, de la structure de la maladie, du niveau de gestion de l'assurance maladie, du respect des accords et d'autres facteurs pertinents des institutions médicales désignées, définir le coefficient de niveau des institutions médicales désignées et distinguer les institutions médicales désignées des différents niveaux et différents niveaux de service de gestion.Les scores des établissements médicaux sont ajustés de manière dynamique.
Chapitre VI Révision et règlement
Article 24 Charger les établissements médicaux désignés d'effectuer les travaux mensuels de déclaration et de règlement conformément à la réglementation.
Article 25 Renforcer l'examen intelligent de l'assurance maladie et utiliser des méthodes de Big Data telles que l'indice équilibré pour effectuer un suivi opérationnel.Concentrez-vous sur l’examen de situations telles que des scores élevés et des écarts entre le diagnostic et l’opération.Si des situations anormales sont constatées, elles seront traitées en conséquence.
Article 26 Pré-affectation des fonds.Les zones de coordination peuvent rembourser par anticipation une partie des fonds d'assurance maladie aux établissements médicaux désignés conformément aux réglementations nationales afin d'alléger la pression sur leurs opérations en capital.En cas d'urgence, comme l'apparition d'une épidémie, des fonds spéciaux peuvent être alloués à l'avance conformément aux réglementations nationales.
Article 27 Créer un fonds de garantie de la qualité de l'assurance maladie.Les frais de règlement mensuels déclarés par les établissements médicaux désignés peuvent être déduits selon un certain pourcentage et utilisés comme garantie de la qualité des services d'assurance médicale de l'année.Le montant de la garantie qualité est lié à l’évaluation globale annuelle et à d’autres conditions.
Article 28 Effectuer le pré-règlement mensuel.Les frais de règlement mensuels déclarés par les établissements médicaux désignés peuvent être pré-réglés mensuellement selon une certaine proportion, et la partie non allouée sera incluse dans le processus de règlement annuel.Il peut également être réglé mensuellement en fonction de la localité réelle.
Article 29 Les régions où les conditions le permettent peuvent procéder à des examens réguliers des cas et organiser des experts pour mener des inspections aléatoires des cas d'écart et des cas particuliers de mise en œuvre du DIP sur une base proportionnelle.Les résultats de l'examen du dossier sont liés à la liquidation annuelle.
Article 30 Procéder à la liquidation annuelle.Selon les revenus du fonds, les dépenses du fonds d'assurance maladie DIP, combinées à la gestion des accords, à l'évaluation, au suivi et à l'évaluation, ainsi qu'à d'autres facteurs, effectuent une liquidation annuelle, comprenant principalement les éléments suivants :
(1) Calculer le score annuel et la valeur des points de la zone de planification globale ;
(2) Déterminer le montant total de pré-liquidation de chaque établissement médical désigné en fonction de la valeur en points et du score annuel de chaque établissement médical désigné ;
(3) Tenir compte de manière exhaustive des facteurs tels que le montant du paiement du fonds d'assurance médicale de l'établissement médical désigné après examen et déduction, le montant du paiement annuel de pré-autorisation DIP, la situation de gestion de l'accord, le fonds d'ajustement régional et d'autres facteurs, calculer le maintien du solde ou le montant de l'indemnisation excédentaire, et déterminer le montant du paiement annuel du fonds d'assurance médicale désigné par l'établissement médical ;
(4) Vérifiez la différence entre le montant du paiement annuel du fonds d'assurance médicale DIP de chaque établissement médical désigné et le montant du paiement anticipé mensuel, et attribuez le fonds d'assurance médicale à l'établissement médical désigné.
Chapitre VII Audit et inspection
Article 31 L'ensemble du processus du DIP doit être surveillé avant, pendant et après l'événement, en s'appuyant sur les technologies de l'information pour effectuer des audits quotidiens, mobiliser des ressources en ligne et hors ligne, promouvoir le lien entre les audits des coûts et les inspections d'audit et améliorer l'efficacité de la gestion.
Article 32 Utiliser pleinement l'analyse des mégadonnées et d'autres moyens techniques pour surveiller et analyser les comportements et les dépenses liés aux services médicaux, en se concentrant sur le contrôle de la qualité des listes de règlement et des comportements quotidiens en matière de diagnostic et de traitement, le caractère raisonnable des normes de paiement et le comportement d'hospitalisation. des assurés.En visant différents liens, objets, méthodes de règlement, types de traitements médicaux, etc., établir et améliorer progressivement une bibliothèque de règles de surveillance intelligente couvrant l'ensemble du calibre et l'ensemble du processus de paiement de l'assurance maladie.
Article 33 Les méthodes d'audit des établissements médicaux désignés comprennent des audits quotidiens et des audits spéciaux.Les audits quotidiens effectuent principalement des audits et vérifient la normalisation des déclarations de maladie sur la base des problèmes douteux trouvés dans la surveillance des données, en se concentrant sur l'enquête et le traitement des violations telles que des scores élevés, des incohérences de diagnostic et de fonctionnement ;pour les indices de violations multiples ou majeures, un traitement médical, des dossiers médicaux et d'autres domaines peuvent être organisés. Des experts effectuent des audits spéciaux.
Article 34 Surveillance sociale.Débloquez les canaux de plaintes et de signalements, faites jouer le rôle de contrôle de l'opinion publique, encouragez et soutenez tous les secteurs de la société à participer au contrôle et réalisez une interaction bénigne de contrôle multipartite.
Chapitre 8 Évaluation
Article 35. L'évaluation de la mise en œuvre annuelle des accords et de la mise en œuvre des polices d'assurance médicale par les institutions médicales désignées sera menée pour fournir une base pour déterminer le montant des paiements annuels de préliquidation et de liquidation du DIP.
Article 36. L'établissement d'une évaluation spéciale du DIP peut être inclus dans l'évaluation de l'accord des établissements médicaux désignés.La méthode combinant évaluation quotidienne et évaluation sur site sera retenue.Les indicateurs d'évaluation de l'accord doivent inclure des indicateurs pertinents du fonctionnement du DIP.
Article 37 Les indicateurs d'évaluation doivent être combinés avec l'évaluation des performances des institutions médicales désignées pour déterminer les méthodes d'évaluation, les sujets de notation et les normes de notation de chaque indicateur afin de garantir l'objectivité et l'opérabilité de l'évaluation des indicateurs.Appliquer les résultats de l'évaluation des établissements médicaux désignés à la pré-autorisation annuelle DIP des établissements médicaux désignés.
Article 38. Effectuer le suivi des opérations du DIP, évaluer périodiquement l'efficacité des opérations du DIP et mener des évaluations complètes dans différentes dimensions telles que les dépenses médicales, l'efficacité de l'utilisation des ressources médicales, les changements de comportement médical, le niveau de qualité médicale et la satisfaction assurée des patients.Refléter l'effet de l'opération DIP.
Chapitre IX Négociation et règlement des différends
Article 39. Un mécanisme de négociation collective et de négociation doit être établi avec les institutions médicales désignées, promouvoir la négociation collective des institutions médicales désignées, organiser des experts ou confier à des institutions tierces la réalisation des catalogues de maladies, l'ajustement dynamique des scores, etc., et promouvoir la formation de construction commune, traitement commun et partage.Nouveau modèle de gouvernance de l’assurance maladie.
Article 40 Les négociations et négociations doivent pleinement prendre en compte les intérêts et le développement des diverses institutions médicales désignées.Tous les niveaux et types d'institutions médicales désignées peuvent envoyer des représentants pour participer à la négociation et à la négociation.
Article 41 Renforcer l'organisation et la gestion et établir des mécanismes de travail liés à la consultation et à la négociation.Présentez un plan de consultation, acceptez les demandes des institutions médicales désignées et parvenez à une opinion unifiée grâce à une discussion et une consultation approfondies.
Article 42 : Établir un mécanisme de règlement des différends DIP pour résoudre les différends soulevés par les institutions médicales désignées conformément aux principes de « justice, impartialité, objectivité et caractère raisonnable, participation multipartite et traitement en temps opportun ».
Article 43 Tous les types de litiges découlant du paiement DIP entre les agences de traitement et les établissements médicaux désignés doivent être résolus conformément aux lois et réglementations en vigueur et aux accords de services de sécurité médicale.
Chapitre 10 Dispositions complémentaires
Article 44 L'Administration Nationale de la Sécurité Médicale est responsable de l'interprétation du présent règlement.
Heure de publication : 03 août 2021